反流性食管炎：反流性食管炎治疗内科治疗内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀.一般无主 诉症状的滑动疝不需治疗.有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗.对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流.避免持重、 弯腰等动作,勿穿过紧衣裤.睡眠时抬高床头15cm,睡前6h勿进食,忌烟酒,均可减轻食管反流的发作.
药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸,降低胃蛋白酶的活性.对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等,H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌.藻酸盐可漂浮在胃液表面,防止胃液反流.
(一)促进食管和胃的排空
1、 多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空,增加LES的张力.此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone, 吗丁啉),均为10～20mg,每天3～4次,睡前和餐前服用.前者如剂量过大或长期服用,可导致锥体外系神经症状,故老年患者慎用;后者长期服用亦可致 高催乳素血症,产生
乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应.
2、西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空,从而减轻胃食管反流.10～20mg,每天3～4天,几无不良反应.
3、拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力,促进食管收缩,加快食管内酸性食物的排空以改善症状,每次mg、每天3～4次.本口能刺激胃酸分泌,长期服用要慎重.
(二)降低胃酸
① 制酸剂可中和胃酸,从而降低胃蛋白酶的活性,减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤.碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用.氢氧化铝凝胶 10～30ml及氧化镁0.3g,每日～4次.藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂,能漂浮于胃内容物的表 面,可阻止胃内容物的反流.
② 组胺H2受体拮抗剂:甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用,其剂量分别为 200mg,3～4/d;150mg,2次/d和30mg/d.疗程均为6～8周.该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流.上述症状如不能改善 时,可增加剂量至2～3倍 .
③ 质子泵抑制剂:该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床,前者20mg/d,后者30mg/d,即可改善其症状.
(三)联合用药:促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用,能促进食管炎的愈合.亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用.
手术治疗修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄.
手术的适应证:
① 食管旁裂孔疝
② 裂孔疝合并有反流性食管炎,症状反复发作经内科治疗无效.
③ 反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄
④ 巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者.食管旁裂孔疝可行疝的修补,同时应行抗反流手术,以免术后发生反流.解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗,如无效者须手术治疗.
中医治疗1. 肝胃郁热证 :证见口中泛酸 ,胃脘胀痛 ,两胁胀闷 ,嗳腐酸臭 ,口干口苦 ,心烦易怒 ,大便秘结 ,舌质红 ,苔黄腻 ,脉弦滑.此为肝胃郁热 ,胃失和降.治用清肝泄火、和胃降逆法 ,方用左金丸加减 :黄连 6g ,吴茱萸 5g,栀子 10g ,黄芩 10g ,乌贼骨 20g ,煅瓦楞 30g.
2.肝胃不和证 :证见反酸嗳气 ,两胁胀痛 ,胃脘胀满 ,胸骨后疼痛 ,食欲不振 ,大便不畅 ,舌淡红 ,苔薄白 ,脉弦.此为肝气郁结 ,胃失和降.治宜疏肝理气 ,和胃降逆 ,方用柴胡疏肝散加减 :柴胡10g ,白芍 10g ,陈皮 10g ,枳壳 10g ,香附 10g ,川芎 10g ,炙甘草 5g.3.脾虚气滞证 :证见反酸或泛吐清水 ,胃脘胀满 ,胸骨后隐隐作痛 ,嗳气则舒 ,食欲减退 ,大便不调 ,舌质淡 ,苔薄白 ,脉弦细.此为脾虚气滞 ,胃失和降.治宜健脾消胀 ,和胃降逆 ,方用健脾消胀方加减 (我院传统药方 ):党参 20g ,茯苓 20g ,枳实 10g,厚朴 10g ,炒白术 20g ,焦三仙 30g ,丹参 15g.
4.脾胃虚寒证 :证见泛吐酸水 ,呕吐清涎 ,胃脘隐痛 ,胀闷不舒 ,喜暖喜按 ,纳差 ,喜热饮 ,大便稀溏 ,舌质淡 ,苔白腻 ,脉沉迟.此为脾胃虚弱 ,肝气犯胃所致.治宜健脾温中 ,疏肝理气 ,方用理中汤加减 :党参 20g ,茯苓 20g ,炒白术 20g ,干姜 10g ,炙甘草 5g.
5. 气虚血瘀证 :证见反酸日久 ,胸骨后疼痛难忍 ,吞咽困难 ,饮食不下 ,咽中可有异物感 ,面色不华 ,倦怠乏力 ,形体消瘦 ,口干咽燥 ,舌质暗 ,有瘀点 ,脉弦涩.此为气阴两虚 ,血脉瘀阻.治宜益气养阴 ,化瘀散结 ,方用启膈散加减 :沙参 10g ,茯苓 15g ,郁金 10g ,砂仁壳 5g ,川贝 10g ,丹参 15g ,荷叶蒂 10g ,杵头糠 10g.
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